システムの失敗を克服するメタシステムアプローチ

中村隆文 (ナカムラタカフミ) 京都大学 理学部 物理専攻 卒業 学士 (理学) (1982 年) INSEAD France Fontainebleau Management International Management 修了 (2002 年) McGill Canada Montreal Masters in Management 修士課程修了 (2003 年) 東京工業大学 社会理工学研究科 価値システム 博士課程修了 博士 (理学) (2009 年) 現職 大東文化大学 経営学部経営学科 特任教授 主要著作 ・ Meta-methodology for Risk Management. (共著 Handbook of Systems Sciences, Springer, 2021.) ・ System of System Failures (編集 Intechopen, 2018.) ・ Method for quantifying risk factors for system failure and its application to ICT (共著 Risk Management, 4 (16) , pp.231-271 , 2015 / 01) 他 所属学会 ・ ISSS (International Society for the Systems Sciences) ・一般社団法人 経営情報学会 ・特定非営利活動法人 失敗学会 前書き 1 .導 入 1.1 本書の目的 1.2 本書の構成 2 .現状の方法論の調査 2.1 現状の構造化方法論とリスク分析技術の限界 2.2 現状のトラブルシューティング技術の限界 2.3 社会システム科学からのアプローチ 2.4 自己組織化からのアプローチ 2.5 先達からの警句 3 .現状の方法論の欠点を克服する新たな方法論の提案 3.1 System of System Failures (SOSF) 3.1.1 ダブルループ学習と新たな方法論の 3 つの成功要因 3.1.2 System of System Failures (SOSF) の導入 3.2 Failure Factor Structuring Methodology (FFSM) 3.2.1 メンテナンスシステムの概要 3.2.2 FFSM: 失敗から学習する新たな方法論 3.3 System Failure Dynamic Model (SFDM) 3.3.1 ダイナミックモデルを通じてシステムの失敗を理解する 4 .ICT システムの失敗への適用 4.1 ICT システムの失敗へ SOSF を適用するシナリオ 4.2 長時間ダウン問題ヘの FFSM の適用について 4.3 サーバーの騒音問題への SFDM の適用─設計の失敗か設置の失敗か─ 5 .考 察 5.1 FFSM の適用結果について 5.2 SFDM の適用結果について 5.3 HAS の視点から SOSF を再考する 6 .対策の全体性を確保するフレームワークの提案とヒューマンエラーへの適用 6.1 背 景 6.1.1 社会技術システムと安全 6.2 システムの安全を実現する現状の方法論 6.2.1 リスク管理と危機管理 6.2.2 静的な視点 (安全と 4 M) と動的な視点 (個人とチーム) 6.2.3 安全はシステムの問題 6.2.4 主要な 2 つの組織理論─ノーマルアクシデント理論と高信頼組織理論─ 6.3 ヒューマンエラーフレームワークの提案 6.3.1 危機への一般的な視点 6.3.2 ヒューマンエラーの寄与 (チームのエラーと個人のエラー) 6.3.3 仮 説 6.4 ICT システムへの適用 6.5 ICT システムへの適用結果と考察 7 .結論と将来の研究に向けて 7.1 結 論 7.2 将来の研究に向けて 付録 A システムの失敗の分類 付録 B サンプルインシデントマトリクス 付録 C 属性付きサンプルインシデント 参考文献 索 引 後書き 謝 辞